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Attestation d'hébergement

Document par lequel une personne (hébergeant) déclare sur l'honneur héberger gratuitement un tiers (hébergé) à son domicile. Couramment demandé pour : justificatif de domicile (banque, CAF, préfecture, ANTS), demande de titre de séjour, inscription scolaire, dossier locatif d'un proche, recensement, attestations administratives diverses.

Télécharger le modèle PDFDocument sur l'honneur — pour héberger un tiers à titre gratuit

Contenu du modèle

Identification de l'hébergeant (auteur de l'attestation)

Nom, prénom
Nom de jeune fille (le cas échéant)
Date et lieu de naissance
Nationalité
Adresse complète du domicile (numéro, rue, complément, code postal, ville)
Téléphone
Email
Profession
Pièce d'identité — type (CNI, passeport, titre de séjour)
Pièce d'identité — numéro
Pièce d'identité — date et lieu de délivrance
Qualité au logement (propriétaire / locataire / hébergé chez parent…)

Identification de la personne hébergée

Nom, prénom
Nom de jeune fille (le cas échéant)
Date et lieu de naissance
Nationalité
Lien avec l'hébergeant (parent, conjoint, ami, etc.)
Pièce d'identité — type et numéro

Déclaration sur l'honneur

Je soussigné(e) (nom, prénom de l'hébergeant)
Né(e) le (date) à (lieu)
Demeurant (adresse complète)
Atteste sur l'honneur héberger gratuitement à mon domicile :
Monsieur / Madame (nom et prénom de l'hébergé)
Né(e) le (date) à (lieu)
Depuis le (date d'arrivée au domicile)
La présente attestation est délivrée pour servir et valoir ce que de droit.

Date, lieu et signature

Fait à (lieu)
Le (date)
Signature manuscrite de l'hébergeant

Pièces à joindre obligatoirement

Copie recto-verso de la pièce d'identité de l'hébergeant
Justificatif de domicile au nom de l'hébergeant de moins de 3 mois :
- quittance de loyer (locataire) ou taxe foncière (propriétaire)
- facture EDF / GDF / eau / téléphone fixe ou internet
- dernier avis d'imposition
Pour un logement social : autorisation du bailleur le cas échéant

Mention légale : Toute fausse déclaration ou faux et usage de faux est puni de 3 ans d'emprisonnement et 45 000 EUR d'amende — articles 441-1 et 441-7 du Code pénal. L'attestation ne crée aucun droit pour l'hébergé sur le logement.

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